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糖尿病人關注下肢血管健康

糖尿病專家許樟榮呼籲糖尿病人關注下肢血管健康

臨床表現與診斷

王老伯今年68歲,患有高血壓、糖尿病已經20年了,嗜好吸煙,每天10支。因為左腳掌出現潰瘍而來我院糖尿病中心就診。我接待了他,發現他的左腳掌果然有一處潰瘍,潰瘍周圍還有明顯增厚的皮膚,我們用醫學名詞叫“胼胝”,一般老百姓又叫雞眼。老伯同我講,他的足底潰瘍已經有3個月了,天天換藥,潰瘍面很幹淨,但是就是不收口,既不好,也不壞。我問了是否還有其他不適。他說道,最近,走路時間稍長,就感到雙側小腿發脹、沉重。非得在路邊休息一下,疼痛緩解後再繼續行走。我懷疑,老伯的下肢無力、疼痛和沉重感起因於糖尿病下肢動脈閉塞症。當即給他安排了進一步的檢查。踝肱動脈壓指數(即踝部收縮壓除以上臂收縮壓,小於0.9為異常)為左側足背動脈0.67,脛後動脈0.81;右側足背動脈0.9,脛後動脈0.84。超聲波檢查發現雙側下肢動脈血流緩慢,動脈狹窄並有斑塊。臨床診斷為糖尿病合並下肢動脈閉塞性病變。

高先生,78歲,因右足外側出現潰瘍1個月而就診。糖尿病史23年,用胰島素治療已5年。近10年出現雙下肢麻木,疼痛。近3年,雙下肢肌肉漲痛,右側為重,夜間疼痛加劇。現行走時,雙下肢無力,右側更甚。5年前曾發生過腦梗死。目前,注射胰島素治療,血糖控制良好。高先生吸煙50年,高血壓28年,冠心病20年。體檢:血壓156/72 mmHg。心率96 次/分。雙膝反射、踝反射未引出。左側足背動脈、脛後動脈搏動減弱;右側足背動脈和脛後動脈搏動均消失。踝肱指數:左足背動脈0.86, 脛後動脈0.90;右足背動脈0.50,脛後動脈0.36。足皮膚暗紅色、右足外側有一潰瘍(見下圖)。血管造影發現雙側下肢動脈彌漫性動脈硬化症,右側膝以下動脈硬化性閉塞症。左側髂外動脈粥樣硬化斑塊形成。臨床診斷:糖尿病、糖尿病痛性神經病、糖尿病足潰瘍、高血壓、冠心病、腦梗死後遺症。

兩位老先生都有長期的糖尿病、高血壓、冠心病病史和吸煙,這次因為下肢動脈閉塞症和足潰瘍入院。

糖尿病下肢動脈閉塞性病變和足潰瘍是很常見的問題。西方國家每年有超過30 000名糖尿病患者由於出現下肢動脈閉塞性病變而不得不進行截肢。在確診為糖尿病1年內,5%的患者有下肢動脈病變的症狀。在隨訪12年後,這種血管病變的患病率增加到23%。北京地區5所醫院隨機選擇門診就診1年以上、發病年齡≥40歲、病程≥5年的2型糖尿病患者393例,進行病史回顧調查、體格檢查、生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查。超聲檢查發現該組患者中未檢出下肢血管病者只有36例(9.2%),總計下肢動脈病變者占90.8%,其中重度以上者占43.3%。

糖尿病合並下肢動脈病變的危險因素與其他動脈粥樣硬化病變的危險因素相同,最重要的是年齡、性別。下肢動脈硬化更常見於老年人和男性,尤其是長期吸煙的老年男性。糖尿病是最重要的大動脈閉塞性硬化的危險因素。吸煙與pAD密切相關,戒煙可以迅速地減少間歇性跛行的危險性。高血壓和血脂紊亂也與間歇性跛行增加有關。同時,增加的纖維蛋白原和紅細胞壓積也與周圍動脈硬化有關。

多種危險因素並存於一個患者時,急劇地增加了下肢動脈病變的危險性。有研究證實,有1、2或3個危險因素(吸煙、糖尿病、收縮性高血壓)患者,下肢動脈病變的相對危險性分別為增加了2.3倍、3.3倍和6.3倍。在我國,約有2/3的2型糖尿病患者合並有多種心血管危險因素,我們調查了4000餘例2型糖尿病患者,其中四分之三是除了糖尿病外,還有2個以上的大血管病變的危險因素,如肥胖、高血壓、血脂紊亂等。

下肢動脈病變是全身性動脈硬化的一個反映。下肢動脈閉塞性病變的患者在血管外科手術前接受常規冠狀動脈造影時,90%的患者被發現存在一定程度的冠狀動脈硬化,其中28%的患者為嚴重的3支冠狀動脈病變。下肢動脈病變的患者長期存活率明顯下降,約有55%的患者死於冠心病相關的並發症,10%死於腦血管病變,25%因為非血管原因而死亡,只有不到10%的患者死於下肢血管事件。即使是沒有症狀的周圍動脈硬化患者,其病死率也遠遠超過沒有該疾病的人群。有症狀的下肢動脈病變患者的病死率明顯增加,病情嚴重的患者病死率進一步增加。

我們調查了280例2型糖尿病患者,其中21.43%的患者合並下肢動脈病變。這些患者與無下肢動脈病變的糖尿病患者相比,年齡更大、病程更長、餐後血糖更高、血脂紊亂更嚴重、血壓更高、吸煙率和合並冠心病率更高。

下肢動脈病變的典型表現為下肢感覺異常、發冷、肌肉酸麻、疼痛,行走時加重。所謂典型的臨床表現為間歇性跛行,一般表現為患者步行100~200米後,因下肢肌肉疼痛而無法繼續行走,但稍許休息後,疼痛即自行消失。行走時腿部肌肉疼痛是下肢動脈病變的最早的和最常見的臨床表現。對於輕度下肢缺血的患者,行走後或稍事劇烈活動後下肢肌肉漲痛發麻,這也提示患者有下肢動脈病變。

隨著疾病的發展,嚴重的患者可以有休息時疼痛,尤其是夜間平躺抬高下肢時更為顯著;也可因體位改變而症狀減輕。在病變晚期,由於組織血液供應不良、發展到缺血性潰瘍和壞疽,超過1/3以上的患者最終需要踝以上的大截肢。這些患者的病死率與休息時疼痛或組織的損傷程度即所謂的“危重的肢體缺血”密切相關。

動脈粥樣硬化疾病的主要臨床表現因累及器官的不同而不同:腦部缺血表現為一過性缺血發作、缺血性腦卒中;心髒表現為心絞痛和心肌梗死;下肢和足表現為間歇性跛行、下肢靜息時疼痛和潰瘍甚至壞疽。

下肢動脈病變雖然發病隱匿,但診斷不複雜,大多屬於無創診斷。及時發現糖尿病患者的下肢動脈病變,予以科學合理的幹預治療,可以避免患者病情惡化,降低截肢率,以保證患者的生活質量。

脈搏觸診和踝肱指數的測量是診斷糖尿病下肢動脈病變的基本方法。動脈搏動的觸診一般需要捫及足背動脈、脛後動脈和膕動脈(見圖2)。疼痛的位置是動脈阻塞的關鍵部位。腓腸肌性的間歇性跛行一般是由於股淺動脈病變所致,髖部、股部和臀部間歇性跛行往往是由於主動脈和髂動脈的狹窄。通過觸診可以估計動脈狹窄的水平,確定動脈狹窄的部位。

客觀地證實存在下肢動脈病變和判斷病變程度的手段是應用多普勒測定踝肱動脈壓指數。正常踝肱動脈壓指數大於1;指數在0.50~0.90,患者往往表現為間歇性跛行;處於0.21~0.49之間,則往往出現下肢靜息痛;小於0.20者往往需要截肢。間歇性跛行患者的踝肱指數降低到0.50~0.90,有休息時疼痛或組織缺失者則可能降低到更低水平。糖尿病患者或有腎功能衰竭者可以有下肢動脈鈣化,以至動脈不能收縮,出現假性的踝動指數升高。這時可以測定足趾動脈壓,因足趾的動脈是不會鈣化的。另外一項無創的國內外正在逐步推廣應用的是下肢動脈波的描記,正常人的動脈具有相當的彈性,心髒收縮引起血液加速向前,心髒舒張的早期可以有血液的返流,而血管本身的回彈再造成血流向前的波形。動脈硬化、有斑塊後,這種波型就會改變。

超聲波檢查和經皮血氧張力測定也可用以評估周圍動脈阻塞的嚴重度和預測多數患者截肢的合適水平。嚴重的缺血,或者非創傷性檢查發現異常,應該行血管造影。核磁共振造影也已經用於診斷下肢動脈病變,診斷的特異性和敏感性都超過了超聲檢查,接近標准的血管造影。

糖尿病患者,尤其是病程超過5年以上的、吸煙的、有高血壓、血脂紊亂的男性患者,往往合並下肢動脈閉塞性病變。雖然,這種病變臨床上不像心髒動脈、腦動脈狹窄、閉塞那樣凶險,但是,後果也同樣是嚴重的。輕者影響生活質量,重者造成足潰瘍甚至截肢。病變嚴重者5年存活率明顯下降,應該引起醫生和患者的重視。如能及時檢查、盡早發現和科學治療糖尿病合並的下肢動脈病變,效果良好。我們主張,有下肢動脈病變危險因素的患者,應該接受下肢動脈病變的篩查,這種篩查簡單易行,價廉可靠。最基本的手段是由有經驗的醫務人員檢查下肢動脈尤其是足背動脈、脛後動脈的搏動和測定踝肱動脈壓指數,後項檢查類似於一般地測血壓,不過是用多普勒聽診的方法測血壓。

只要發現得及時,即使是嚴重下肢動脈病變,也有許多有效的治療方法,如擴血管和抗血小板藥物治療、介入治療和手術治療等。當然,嚴格控制高血糖、高血壓和保持血脂正常、戒煙是基本的治療。但是,如果診斷不及時,待到糖尿病患者出現嚴重的缺血性潰瘍才被診斷合並有下肢動脈病變時,治療效果就會下降,而醫療費用則明顯上升。所以,我們誠懇地提醒廣大糖尿病患者,留心您的雙足,關注您的下肢血管。

Publicerat klockan 13:52, den 13 september 2018
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